ASSOCIATION CESAR BIKE
RENOUVELLEMENT ADHESION - Saison 2023/2024

Nom : ………………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………….Né(e) le ………./………./…………….
Nom et prénom du responsable légal si adhérent mineur :
……………………………………………………………………………..……………………….
Adresse : ……………………………………………….………………..………………………..
Code Postal : ……………..Ville : ……………………………………..………………………...
Téléphone 1*: …………………………………………………………..…………………………
Téléphone 2*: …………………………………………………………..…………………………
*du représentant légal si adhérent mineur
E-Mail* (en majuscule) : ……………………………….…………………………………………
*du représentant légal si adhérent mineur
Questionnaire santé
L’adhérent est allergique ? ❑ Oui / ❑ Non 
Si oui, quel type d’allergie………………………………………………………………………..
L’adhérent suit-il un traitement médical de longue durée ? ❑ Oui / ❑ Non 
Autres informations médicales : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
Autorisation de soins d’urgence et hospitalisation
❑J’autorise, ❑Je n’autorise pas les responsables du CESAR BIKE à prendre lors des horaires d’encadrement du club, toutes les mesures nécessaires pour préserver l’état de santé de mon enfant.
Date ……./……./……….					Signature du représentant légal
Nom …………………………………….…………
Prénom ……………………………………………

Droit à l’image
❑J’autorise, ❑Je n’autorise pas le club CESAR BIKE à utiliser mon image ou celle de mon enfant, dans la mesure ou l’utilisation en est respectueuse, sur tous supports de communication (audiovisuel, photographique, site Internet, réseaux sociaux…)  

Maillots : choisir la taille et le modèle
Taille maillot :  ❑6 ans, ❑8 ans, ❑10 ans, ❑XXS, ❑XS, ❑S, ❑M, ❑ L, ❑XL, ❑XXL 
(prévoir une taille au-dessus si port de protection dorsale)
Modèle maillot : ❑manches longues     /    ❑manches courtes :

Adhésion
Licence FFC a renouveler en ligne sur https://licence.ffc.fr	€	tarif FFC suivant choix catégorie	
 Adhésion club avec entrainement	140€	- 50€ si ‘’pass sport’’*	
 Adhésion club sans entrainements, ni maillot	25€		
TOTAL (chèque à l’ordre du César Bike)		(possibilité de faire 3 chèques)	
*Pour la saison 2022/2023, le ministère des sports remet en place le ‘’pass sport’’, aide de l’état de 50€ pour la pratique d’un sport pour les enfants. Si vous bénéficiez de cette aide, fournir le justificatif au club, le montant de cette aide sera déduit de votre adhésion.

Autorisation parentale
Je soussigné, le représentant légal : Mr et/ou Mme……………………………..…certifie avoir pris connaissance de l’ensemble du règlement intérieur du CESAR BIKE (voir www.cesarbike.fr), en accepte le contenu et autorise mon enfant à pratiquer la discipline VTT et/ou BMX. 

Le ……. /…………/…………     Signature :